Arthroskopie des Schultergelenks

Die Arthroskopie des Schultergelenks kann heute als Standardeingriff angesehen werden, der üblicherweise in Vollnarkose durchgeführt wird. Die ursprünglich rein diagnostische Arthroskopie des Schultergelenkes hat sich zu einem operativen Verfahren gewandelt, dass heute zahlreiche Eingriffe am Schultergelenk ermöglicht. Der Patient liegt in Seitenlage und der betroffene Arm wird über ein Gestell mit 4-8 kg belastet und so vom Körper weggezogen, wodurch sich der Gelenkspalt weitet. Ein etwa 0,5 cm langer Hautschnitt wird an vorgegebener Stelle gemacht, das Gelenk zunächst mit einer Sonde (Trokar, Porta) punktiert und eine Spüllösung eingefüllt. Dann wird eine Video-Optik ähnlich der bei einer Kniegelenkspiegelung in die Sonde eingeführt und die Gelenkhöhle auf einem Fernsehbildschirm dargestellt. Durch einen kleinen Hilfsschnitt wird ein Taststab eingeführt und alle Strukturen des Gelenkes werden genau untersucht. Nach der Bestandsaufnahme können diagnostizierte Schäden behoben werden.

Zur Diagnosefindung wird die Arthroskopie der Schulter eher selten eingesetzt, da die nicht-invasiven Untersuchungsverfahren Röntgen, Ultraschall, Computertomographie und Kernspintomographie eine hohe Genauigkeit bei Schäden der Rotatorenmanschette, der Veränderungen des Gelenkpfannenrandes, der Bicepssehne und der kapsulären Strukturen sowie des Schultereckgelenkes haben. Der Vorteil ist, dass bei der Arthroskopie die Muskulatur des Schultergürtels erhalten bleibt und nicht durchtrennt werden muss, was bei einer offenen Operation der Fall ist.

Komplikationen sind bei der Schulterarthroskopie zum Glück selten, aber grundsätzlich möglich. Neben einer Gelenkinfektion, Gefäß- oder Nervenverletzung kann es zur Nachblutung oder Ergussbildung kommen. In einigen Fällen ist eine Punktion erforderlich und gelegentlich eine Kontroll-Arthroskopie zur Beurteilung eines Operationsergebnisses oder um nicht vollständig beseitigte Schäden nachzubehandeln.

Arthroskopische Eingriffe an der Schulter

An der Schulter gibt es mehrere Krankheitsbilder, die arthroskopisch behandelt werden können.
Die häufigsten Gründe für eine Arthroskopie der Schulter sind Schmerzen durch Einklemmungen (Impingement-Syndrom), die sogenannte Bankart-Läsion, das ist der Abriss der Pfannenrandlippe, und die Erweiterung des Gleitraums unter der Schulterhöhe (endoskopische subakromiale Dekompression).

Operative Arthroskopie am Schultergelenk

• Beseitigung eines Engpasssyndroms unter dem Schulterdach (Impingement-Syndrom) durch abfräsen des Unterrand des Schulterdaches (ESD), Entfernen des entzündeten Schleimbeutels und Ausräumung schmerzhafter Kalkdepots.

• Diagnose von Rissen der Muskelmanschette (Rotatorenmanschettenruptur) und endoskopische oder offene Naht des Risses.

• Diagnose von Schäden nach Ausrenkungen der Schulter und gleichzeitige endoskopische Raffung oder erneute Befestigung der Gelenkkapsel bzw. Wiederbefestigung der abgerissenen Gelenklippe (Labrumrefixation) bei Schulterinstabilitäten.

• Behandlung einer Schultersteife (frozen shoulder) mit Kapselspaltung und Dehnung der geschrumpften Gelenkkapsel.

• Entfernung freier Gelenkkörper.

• Entfernung der Gelenkschleimhaut (Synovektomie).

• Beseitigung krankhafter Veränderungen der Bizepssehne und ihrer Sehnengleitbahn.

• Abklärung unklarer, lange bestehender Schulterschmerzen.

Endoskopische subakromiale Dekompression

Die Endoskopische subakromiale Dekompression (ESD) oder arthroskopische subakromiale Dekompression (ASAD), auch Akromioplastik genannt, ist die arthroskopische Erweiterung des inneren Gleitraums im Schultergelenk für die Supraspinatussehne, des wichtigen Muskels der Rotatorenmanschette bei einem Impingement-Syndrom. Das Akromion bildet das Schulterdach und weist häufig hakenförmige Variationen auf, die in den Gleitraum ragen. Diese Knochenvorsprünge werden mit einer Knochenfräse je nach dem um 5-10 mm in ihrer Dicke vermindert. Ein Band, das von der Schulterhöhe zum Rabenschnabel zieht (Ligamentum coracoakromiale) wird ebenfalls entfernt. Sollten unter dem Schultereckgelenk kleine knöcherne Auswüchse (Osteophyten) bestehen, werden diese auch abgefräst und geglättet. Auf diese Weise wird der Engpass für die Rotatorenmanschette beseitigt und die unbehinderte Gleitfähigkeit wieder hergestellt.

Meistens wird bei dieser Operation der Schleimbeutel (Bursa subakromialis) mit entfernt und kleine Risse (bis 1 cm) einer Rotatorenmanschettenruptur genäht. Bei Entzündungen der Gelenkschleimhaut (Synovitis) werden die betroffenen Areale entfernt (Synovektomie). Sind Kalkeinlagerungen die Ursache für das Schmerz-Syndrom, werden diese eröffnet und abgesaugt.

Nachbehandlung
Zur krankengymnastischen Nachbehandlung, die ab dem 2. postoperativen Tag beginnt, zählen aktive Bewegungsübungen, die zum Ziel haben, die schmerzbedingte, gestörte Schulterbeweglichkeit wieder herzustellen und diejenigen Muskelgruppen aufzutrainieren, die den Oberarmkopf in der Schultergelenkpfanne zentrieren.

Arthroskopische Operation einer Ruptur der Rotatorenmanschette

Die arthroskopische Rekonstruktion der Rotatorenmanschette nach einem Riss ist eher die Ausnahme und häufig Zentren vorbehalten, da sie sehr aufwändig und teuer ist und eine große Erfahrung des Operateurs voraussetzt.
Die Vorbereitung besteht in der Mobilisierung der gerissenen Sehne durch Lösen sämtlicher Verwachsungen, um zu sehen, ob ein spannungsfreier Verschluss möglich ist. Da die Sehnenheilung vom Knochen her erfolgt, wird mit einer Kugelfräse eine knöchernen Nut hergestellt, in die so genannte Knochenanker eingedreht werden. Das sind kleine schraubenförmige Metallstifte, die mit einer Öse versehen sind, woran die Fäden geknotet werden, mit denen der Sehnenstumpf in die vorbereitet Knochennut gezogen wird. Alternativ werden kleine Knochenkanäle gebohrt, durch die die Fäden geführt werden (transossäre Fixation).

Ehe die Rotatorenmanschettenruptur versorgt wird, erfolgt die endoskopische subakromiale Dekompression (ESD) der Schulterhöhe, was zum erforderlichen Platz für die Sehnennaht führt und einer erneuten Abnützung der Sehne vorbeugt. Auch der Schleimbeutel wird entfernt, bildet sich aber im Verlauf von sechs Monaten wieder neu.
Der abgerissene Sehnenstumpf wird mit einem Haltefaden versehen und nach Lösen von Verwachsungen spannungsfrei bis zu der knöchernen Nut herangezogen. Mit speziellen Hohlnadeln und Ösennadeln werden die Fäden in einer speziellen Nahttechnik am Sehnenstumpf befestigt und an die in den Knochen eingedrehten Fadenanker geknüpft.
Ziel ist es, den Drehpunkt des Oberarmkopfes zu korrigieren und die Rotation, und hier besonders die Auswärtsdrehung, wieder möglich zu machen.
Bei größeren Rissen oder Rissen mehrerer Sehnen bzw. Massenrupturen der Rotatorenmanschette, ist die offene Rekonstruktion vorteilhafter, da dabei auch Defektdeckungen mit Muskelschwenklappen möglich sind.

Die Nachbehandlung erstreckt sich über ein halbes Jahr und muss sehr streng nach Vorschrift erfolgen, da sonst der Heilerfolg in Frage gestellt wird. Eine so genannte Abduktionsschiene wird für mindestens sechs Wochen getragen, um die Sehnennaht zu entlasten. Die erlaubten Bewegungsübungen auf einer Motorschiene oder geführte passive Bewegungen müssen sehr sorgfältig durchgeführt werden, um die volle Kraft und Beweglichkeit im Schultergelenk wieder zu erreichen.

Arthroskopische Bursektomie und Synovektomie

Eine arthroskopische Bursektomie an der Schulter wird häufig im Rahmen anderer arthroskopischer Eingriffe vorgenommen, da der Schleimbeutel in vielen Fällen durch Entzündungen verändert ist oder durch Narbengewebebildung verhärtet ist und zu einem Impingement-Syndrom führen kann. Er wird mit dem Shaver abgetragen, dass ist ein Gerät mit einem rotierenden Messer und einer Saugvorrichtung. Der Schleimbeutel bildet sich im Verlauf eines halben Jahres wieder nach.

Eine arthroskopische Synovektomie kann notwendig werden, wenn degenerative Erkrankungen, häufigere Unfallereignisse oder ein Impingement-Syndrom zu akuten oder chronischen Entzündungen der Gelenkinnenhaut führen. Die rheumatoide Arthritis wäre ein Beispiel für eine systemische Erkrankung, die zu einer entzündlichen Verdickung der Synovialmembran führen kann. Die Entzündung kann auch auf die Schleimbeutel übergreifen und dadurch die Schulterschmerzen erheblich verschlimmern.
In der Rheumachirurgie und bei anderen chronischen entzündlichen Erkrankungen zählt die arthroskopische Synovektomie zu den Standardtherapien, um eine schmerzfreie Phase zu erreichen.
Im Rahmen einer Schulterarthroskopie kann die Gelenkschleimhaut teilweise oder vollständig mit einem speziellen Gerät abgetragen werden. Anschließend wird eine Drainage eingelegt und frühzeitig mit einer Bewegungstherapie begonnen.

Arthroskopische Kalkentfernung

Die arthroskopische Kalkentfernung läuft wie eine normale Arthroskopie der Schulter ab und hat zum Ziel, die in der Supraspinatussehne eingelagerten Kalkdepots bei einer Tendinosis calcarea oder Kalkschulter zu entfernen. Da üblicherweise gleichzeitig ein Impingement-Syndrom vorliegt, erfolgt in gleicher Sitzung die Entfernung des Schleimbeutels unter der Schulterhöhe ( Bursitis subakromialis), da dieser im Zuge des Krankheitsgeschehens häufig entzündet ist. Falls auch eine räumliche Enge unter dem Schulterdach besteht, wird eine subakromiale Dekompression durchgeführt, um freien Raum für die Rotatorenmanschette zu schaffen.

Die Kalkdepots werden unter Kamerasicht aufgesucht und mit einer Nadelspitze angeritzt (needling). Je nach Konsistenz des Kalks - von zahnpastaartig bis kreideartig - gelingt das Absaugen der Kalkeinlagerungen. In manchen Fällen wird die Sehne in Faserrichtung eingeschnitten, um den Kalk zu entfernen. Kleine verstreute Kalkinseln können belassen werden, da das Anpieksen genügend Reiz dafür darstellt, dass der Körper den Kalk abbaut. Das kann unter Umständen in einem akuten Schmerzschub passieren.

Nachbehandlung
Nach einer Ruhigstellung von wenigen Tagen erfolgt für 2 Wochen geführte Krankengymnastik in einem schmerzfreien Bewegungsbereich. Dies wird bis Ende der 4. Woche intensiviert und die Arbeit danach wieder aufgenommen. Schulterbelastende Sportarten sollten erst nach 10 bis 12 Wochen wieder begonnen werden.

Arthroskopische Operationen bei Impingement-Syndrom

Wenn die Diagnose eines Impingement-Syndroms durch nicht-invasive Untersuchungen gesichert ist und die konservative Therapie im Lauf von sechs Monaten keine wesentliche Besserung erbracht hat, dann wird normalerweise eine arthroskopische Operation des Impingement-Syndroms notwendig. Dabei wird stets berücksichtigt, welche Veränderung zu den Schulterschmerzen geführt haben, um den Therapieerfolg zu sichern. Häufig liegt auch ein Kombination aus mehreren krankhaften Veränderungen vor, die dann entsprechen operativ versorgt werden.